Gastroenteritis

I.A Definisi Gastroenteritis
Gastroenteritis adalah Inflamasi pada lapisan membran gastrointestinal disebabkan oleh berbagai varian enteropatogen yang luas, yaitu bakteria, virus, dan parasit. Manifestasi klinik tergantung pada organisme dan respons pejamu ( host ) terhadap infeksi yaitu infeksi asimptomatik, diare, diare dengan darah, diare kronik, dan manifestasi ekstraintestinal dari infeksi.
Gambaran diagnosis etiologis dapat ditegakkan dari petunjuk epidemiologik, manifestasi klinik, pemeriksaan fisik, dan pengetahuan tentang mekanisme patofisiologis dari enteropatogen. Traktus gastrointestinal jika terinfeksi akan melakukan mekanisme pengeluaran cairan yang banyak kedalam lumen dan gerakan motilitas yang meningkat untuk membersihkan lumen usus dari patogen keluar tubuh. Hal ini akan menyebabkan terjadinya diare dan terjadi dehidrasi karena cairan banyak keluar ke ekstrasel. Jadi yang perlu diperhatikan adalah semua pasien dengan diare memerlukan terapi cairan dan elektrolit sebagai terapi suportif mengingat gejala utamanya adalah diare dan muntah, sedang sebagian kecil memerlukan support nonspesifik lain, dan sebagian lagi memerlukan terapi antimikrobial. Namun studi lab yang dipakai untuk identifikasi patogen diare sering tidak diperlukan karena banyak episode yang self-limited (sembuh sendiri).

I.B Etiologi Gastroenteritis
Pada anak-anak, 40% kasus adalah idiopatik, sedang agen viral menyebabkan 30-40% gastroenteritis, diantaranya rotavirus, enteric adenovirus, Norwalklikeviruses, astrovirus 1Bakteri dan parasit juga penyebab yang signifikan dari penyakit diare pada anak-anak.
Dua tipe dasar diare infeksi akut adalah tipe noninflammasi and inflammasi. Enteropatogen dapat menimbulkan diare noninflamasi melalui produksi enterotoxin oleh beberapa mekanisme invasif, penghancuran permukaan (fili) sel oleh virus, perlekatan (adherence) oleh parasit, perlekatan (adherence) oleh bakteri. Berlawanan dengan diatas, diare inflamasi biasanya disebabkan oleh invasi intestinal secara langsung atau produksi sitotoksin. Namun ada beberapa enteropatogen memiliki lebih dari satu sifat virulensi yang artinya dapat menginfeksi melalui berbagai macam cara.Etiologi diare akut dapat dihubungkan dengan bakteri, viral atau parasit yang telah dikenal sebagai penyebab enteritis adalah sebagai berikut:BakteriAeromonas, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Escherichia coli, Plesiomonas shigelloides, Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae 01 and 0139, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica.VirusAstroviruses, Caliciviruses, Norovirus*, Enteric adenoviruses, Rotavirus, Cytomegalovirus*, Herpes simplex viruses*.ParasitBalantidium coli, Blastocystis hominis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Encephalitozoon intestinalis*, Entamoeba histolytica, Enterocytozoon bieneusi*, Giardia lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiuraNorwalk-like viruses*Secara umum dikaitkan dengan penyakit yang hanya terdapat diantara orang-orang yang immunocompromised.*
Juga ada penyebab diare noninfeksi sebagai berikut:Defek AnatomikMalrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirschsprung, impaksi fecal, sindrom usus pendek, atrofi microvillus, striktur.MalabsorpsiDefisiensi disakaridase, malabsorsi glucose-galactose, insuffisiensi pancreas, fibrosis kistik, Sindrom Shwachman, penurunan garam empedu intraluminal, cholestasis, Penyakit Hartnup, abetalipoproteinemia, Penyakit Celiac.EndokrinopatiThyrotoxicosis,Penyakit Addison,Sindrom Adrenogenital.KeracunanLogam berat, Scombroid, Ciguatera, jamur.NeoplasmaNeuroblastomas, Ganglioneuromas, Pheokromocytomas, Karsinoid, Sindrom Zollinger-Ellison, Sindrom vasoaktif invasif intestinal.Lain-LainInfeksi Nongastrointestinal, Alergi susu, Penyakit Crohn (regional enteritis), Familial Dysautonomia, Penyakit defisiensi Immune, Protein-Losing Enteropati, Kolitis Ulseratif , Enteropatika Acrodermatitis, Penyalahgunaan Laxative, Gangguan Motilitas, Pellagra (kekurangan vitamin B kompleks).2Diarrhea kronik atau persisten lebih dari 14 hari dapat karena ;(1) Agen infeksiosa seperti Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, enteropatogenik Escherichia coli;(2) Setiap enteropatogen yang menginfeksi pejamu yang immunocompromised ; atau(3) Gejala residual setelah kerusakan intestinal setelah infeksi akut.

I.C Patofisiologi Gastroenteritis
Manifestasi klinik dari gastroenteritis adalah ditandai dengan diare. Proses terjadinya diare dipengaruhi dua hal pokok, yaitu konsistensi feses dan motilitas usus, umumnya terjadi akibat pengaruh keduanya. Gangguan proses meknik dan enzimatik, disertai gangguan mukosa, akan mempengaruhi pertukaran air dan elektrolit, sehingga mempengaruhi konsistensi feses yang terbentuk. Peristaltik saluran cerna yang teratur akan mengakibatkan proses cerna secara enzimatik berjalan baik. Sedangkan peningkatan motilitas berakibat terganggunya proses cerna secara enzimatik, yang akan mempengaruhi pola defekasi.

Diare akibat infeksi terutama ditularkan secara fekal oral. Hal ini disebabkan masukan minuman atau makanan yang terkontaminasi tinja ditambah dengan ekskresi yang buru, Penularannya adalah transmisi orang ke orang melalui aerosolisasi (Norwalk, Rotavirus), tangan yang terkontaminasi (Clostridium difficile), atau melalui aktivitas seksual. Faktor penentu terjadinya diare akut adalah factor penyebab (agent) dan fakto pejamu (host). Faktor pejamu adalah kemampuan pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme, yaitu faktor daya tahan tubuh atau lingkunganlumen saluran cerna, seperti keasaman lambung, motilitas lambung, imunitas, juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Faktor penyebab yang mempengaruhi pathogenesis antara lain daya penetrasi yang merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus, serta daya lekat kuman. Kuman tersebut membentuk koloni-koloni yang dapat menginduksi diare.

I.D Klasifikasi Gastroenteritis
Tanda utama pasien mengalami gastroenteritis yaitu diare. Diare diklasifikasikan menjdi 2, yaitu :

1. Diare akut
Diare yang awalnya mendadakdan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari.

2. Diare Kronik
Diare yang berlangsung lebih dari tiga minggu. Ketentuan ini berlaku bagi orang dewasa, sedangkan pada bayi dananak ditetapkan batas waktu dua minggu. Diare kronik dibagi menjadi tiga, yaitu :
· Diare Osmotik : Dijelaskan dengan adanya faktor malabsorpsi akibat adanya malabsorpsi karbohidrat, lemak, atau protein.
· Diare sekretorik : Terdapat gangguan transport akibat adanya perbedaan osmotikdengan mukosa yang besar.
· Diare inflamasi : Diare dengan kerusakan dan kematian enterosit disertai dengan peradangan.

Klasifikasi Dehidrasi :
Derajat Dehidrasi
Kebutuhan cairan (x kg BB)
Ringan
5%
Sedang
8%
Berat
10%

Metode Daldiyono
Klinis
Skor
Rasa haus/muntah
1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg
1
Tekanan darah sistolik < 60 mmHg
2
Frekuensi nadi > 120 x/menit
1
Kesadaran apatis
1
Kesadaran somnolen
2
frekuensi napas > 30 x/menit
1
Fasies Kolerika
2
Vox Cholerica
2
Turgor kulit menurun
1
Washer womans hand
1
Ekstremitas dingin
1
Sianosis
2
Umur 50-60 tahun
-1
Umur > 60 tahun
-2


I.E Managemen dan edukasi pasien Gastroenteritis
Pendekatan Umum Anak dengan Diare Akut.Tujuan utama pendekatan anak dengan diare akut adalah:1.menilai tingkat dehidrasi dan memberi pergantian cairan dan elektrolit,2.mencegah penyebaran enteropatogen, dan3.pada episode tertentu menentukan agen etiologi dan memberi terapi spesifik jika terindikasi.(Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003) hal 1274 )Informasi mengenai masukan oral, frekuensi dan volume keluaran tinja, kesan umum dan aktifitas anak, serta frekuensi kencing harus ditanyakan. Lama dan keparahan diare, konsistensi tinja, adanya lendir dan darah, dan gejala terkait seperti muntah, kejang dan demam. Demam memberi kesan adanya proses alergi dan juga terjadi sebagai akibat dehidrasi. Nausea dan muntah merupakan gejala nonspesifik, tetapi muntah memberi kesan bahwa organisme menginfeksi usus bagian atas seperti virus, bakteri penghasil enterotoksin, Giardia, and Cryptosporidium. Demam sering pada pasien dengan diare inflamasi, nyeri abdomen lebih parah, dan tenesmus dapat terjadi pada perut bawah dan rektum mengindikasikan keterlibatan usus besar. Muntah juga sering terjadi pada diare noninflamasi; dan pada diare noninflamasi demam biasanya tidak ada atau derajat ringan; nyerinya adalah kram, periumbilikal, dan tidak berat; dan diare yang cair mengindikasikan keterlibatan usus bagian atas. (Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003) hal 1274)
1. PENCEGAHAN
· Biasakan untuk mencuci tangan dengan sabun sebelum makan maupun sesudah buang air besar.
· Masaklah makanan dengan baik dan benar
2. PENGOBATAN
Biasanya satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah minum cairan yang cukup. Pada penderita yang muntahpun, harus minum sedikit demi sedikit untuk mengatasi dehidrasi, yang selanjutnya bisa membantu menghentikan muntahnya. Jika muntah berlangsung terus dan terjadi dehidrasi berat, mungkin diperlukan infus cairan dan elektrolit. Karena anak-anak lebih cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi, mereka harus diberi larutan garam dan gula. Cairan yang biasa digunakan seperti minuman bersoda, teh, minuman olahraga dan sari buah, tidak tepat diberikan kepada anak-anak dengan diare. Bila muntahnya hebat, bisa diberikan suntikan atau supositoria (obat yang dimasukkan melalui lubang dubur). Jika gejalanya membaik, penderita secara bertahap mendapatkan makanan lunak seperti gandum, pisang, bubur nasi, selai apel dan roti panggang. Jika makanan tersebut tidak menghentikan diare setelah 12-24 jam dan bila tidak terdapat darah pada tinja, berarti ada infeksi bakteri yang serius, dan diberikan obat-obat seperti difenoksilat, loperamide atau bismuth subsalisilat. Karena antibiotik dapat menyebabkan diare dan merangsang pertumbuhan organisme yang resisten terhadap antibiotik, maka antibiotik jarang digunakan meskipun diketahui penyebabnya adalah bakteri. Antibiotik bisa digunakan, tetapi pada infeksi bakteri tertentu, yaitu Campylobacter, Shigella dan Vibrio cholerae.
AntibiotikTerapi anti mikrobaterial untuk bakteri enteropatogen pada anak-anak:Organisme*1. Aeromonas dan Campylobacter,Agen Antimicrobial: TMP/SMZIndikasi Untuk Terapi Antimikrobial : Dysentery-like illness,diare berkepanjangan2. CampylobacterAgen Antimikrobial:Erythromycin† atau azithromycinIndikasi Terapi Antimikrobial : Pada awal penyakit3. Clostridium difficileAgen Antimikrobial :Metronidazole atau vancomycinindikasi terapi AntimikrobialPenyakit sedang hingga berat4. Escherichia coliAgen Antimikrobial :Metronidazole atau vancomycinindikasi terapi Antimikrobial : Penyakit sedang hingga berat5. EnterotoxigenicAgen Antimikrobial : TMP/SMZ†indikasi terapi Antimikrobial : Penyakit berat atau berkepanjangan6. EnteropathogenicAgen Antimikrobial :TMP/SMZ†indikasi terapi Antimikrobial : Nursery epidemics, penyakit pengancam jiwa7. EnteroinvasiveAgen Antimikrobial :TMP/SMZ†indikasi terapi Antimikrobial : Semua pada kasus jika organisme rentan8. SalmonellaAgen Antimikrobial :Cefotaxime atau ceftriaxone atau ampicillin atau chloramphenicol atau TMP/SMZ†indikasi terapi Antimikrobial : pasien bayi


3.PENGELOLAAN PASIEN GASTROENTERITIS
Perawatan Prarumahsakit 11) Perawatan Prarumahsakit ditujukan pada terapi cairan secepatnya pada pasien yang tidak stabil.2) Perawatan gawat darurat:Tujuan terapia) Rehidrasi oral atau Intra Vena sebagaimana dibutuhkan.b) Rawat gejala yng terindikasi mis: demam, nyeri.c) Identifikasi komplikasi.d) Cegah penyebaran infeksi.e) Identifikasi dan rawat penyebab tertentu dengan terapi antibiotik spesifik atau empiris.Terapi Rehidrasi Orala) Glukosa harus diberikan sebagai tambahan pemberian elektrolit.b) Pengantian volume umumnya dapat dilakukan dalam 8 jam.c) Terapi rehidrasi oral (TRO) hanya direkombinasikan pada pasien yang kooperatif dan ada pengawas yang mengawasi dalam memberikannya. Dalam penurunan volume berat atau jika TRO gagal, lakukan terapi IV. Status volume cairan harus sering di reevaluasi. Anak yang telah menunjukkan dapat mentoleransi rehidrasi oral dapat segera dipindah dari rawat darurat ke bangsal biasa. Tapi anak yang menunjukkan tidak dapat mentoleransi rehidrasi oral atau kehilangan cairan berat tetap harus di observasi hingga rehidrasi oral dapat di toleransi dan kehilangan cairan telah diganti.Pertimbangkan pemasangan NGT pada pasien dengan kriteria berikut:a) Kehilangan cairan beratb) Gagal terapi rehidrasi oralc) Gagal mencoba berulang kali saat akses Intra Vena

I.F Komplikasi Gastroenteritis

Dehidrasi menjadi komplikasi Gastroenteritis, bila tidak ditangani segera dengan rehidrasi yang tepat, dapat menyebabkan pasien kekurangan cairan sehingga tubuh akan melakukan kompensasi. Bila kita tidak segera mengganti cairan tubuh yang hilang, maka pasien bisa kehilangan kesadaran dan juga menyebabkan kematian.